Pflegebedürftigkeit 2025

Damit per Definition nach dem Gesetz Pflegebedürftigkeit vorliegt, müssen körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen vorliegen, die betroffene Personen allein nicht bewältigen können und somit auf Hilfe angewiesen sind. Die Selbstständigkeit von Personen ist also im Fall von Pflegebedürftigkeit beeinträchtigt. Dieser Zustand muss für mindestens sechs Monate vorhanden sein, damit laut Gesetz eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Wollen Personen Pflegeleistungen von ihrer Pflegeversicherung erhalten, müssen sie diese beantragen, was ebenfalls durch bevollmächtigte Personen geschehen kann. Der Antrag muss bei der Pflegekasse eingehen. Da die Pflegeversicherung mit der Krankenversicherung einhergeht, liegen auch die Krankenkasse und die Pflegekasse zusammen (bspw. AOK). Ist der Antrag eingegangen, wird die Pflegebedürftigkeit von einem Gutachter überprüft. Ist keine soziale sondern eine private Pflegeversicherung vorhanden, muss der Antrag bei dem privaten Versicherungsunternehmen gestellt werden. An dieser Stelle sorgen Gutachter von dem Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“ für die Bewertung der Situation.

In der Regel haben die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen 25 Tage nach Eingang des Antrags auf Pflegeleistungen Zeit, um diesen zu bearbeiten. Diese Frist verkürzt sich auf eine Woche, wenn der Antragssteller bereits im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder einem Hospiz untergebracht ist oder dieser eine ambulant-palliative Versorgung erhält und außerdem die Bearbeitung des Antrags die weitere Versorgung, eine Freistellung von der Arbeit oder den Einsatz einer Pflegehilfe regelt.

Sollte eine Freistellung mit dem Arbeitgeber abgesprochen sein, der Antragssteller erhält allerdings keine palliative Versorgung, dann beträgt die Bearbeitungsfrist des Antrags zwei Wochen. Sollten die genannten Fristen von der Pflegekasse oder von dem privaten Versicherungsunternehmen nicht eingehalten werden, fallen Geldbußen in Höhe von 70 Euro pro angefangene Woche nach der Frist an, die an den Antragssteller geleistet werden müssen. Hat die Pflegekasse die Verzögerung nicht verschuldet oder der Antragssteller befindet sich in stationärer Pflege mit einer erheblichen Pflegebedürftigkeit (liegt bei Pflegegrad 2 vor), dann fallen diese Bußen nicht an.

Voraussetzung für volle Pflegeleistungen

Voraussetzung für volle Pflegeleistungen in Deutschland sind zwei Jahre Mitgliedschaft in einer Pflegeversicherung oder einer Familienversicherung innerhalb der zehn Jahre vor dem Antrag auf Pflegeleistungen. Damit die Pflegekasse bestätigt bekommt, dass sie Leistungen erbringen muss und bei den Versicherungsnehmern wirklich Pflegebedürftigkeit besteht, kommen Gutachter zum Einsatz, die den Zustand der Versicherungsnehmer beurteilen. Diese Gutachter kommen entweder vom Medizinischen Dienst, sind unabhängig oder gehören dem Sozialmedizinischen Dienst (SMD) an.

Private Versicherungsunternehmen nutzen für das Gutachten den Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“. Wird ein Gutachter bestellt, wird ein Besuch von diesem terminlich vereinbart, denn unangekündigte Überprüfungen werden in diesem Fall nicht vorgenommen. Auch Angehörige, Eltern oder weitere Menschen, die den Antragsstellern zur Seite stehen, können an dem Gespräch mit dem Gutachter teilnehmen und die Pflegebedürftigkeit aus ihrer Sicht schildern.

Mit der Einschätzung des Gutachters wird auch der Pflegegrad einer Person festgelegt, was seit dem Jahr 2017 an den Fragestellungen festgemacht wird, inwieweit die betroffene Person im Alltag noch selbstständig ist, welche Fähigkeiten bei der Person noch vorhanden sind und welche Bereiche des Alltags ohne Hilfe nicht zu bewältigen sind. Die fünf Pflegegrade gibt es ebenfalls erst seit dem Jahr 2017, die die bis dahin vorhandenen drei Pflegestufen ersetzen und somit die Pflegebedürftigkeit auf körperliche, geistige und psychische Einschränkungen beziehen.

Einschätzung der Pflegebedürftigkeit

Gutachter bewerten den Pflegegrad von Personen anhand folgender sechs Lebensbereiche:

1. Mobilität: Beurteilung der körperlichen Beweglichkeit in alltäglichen Situationen, wie Aufstehen und Treppensteigen.
2. Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Einschätzung der Verständigungs- und Auffassungsfähigkeiten.
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Analyse von Verhaltensproblemen, wie nächtliche Unruhe, Ängste oder Aggressionen.
4. Selbstversorgung: Überprüfung der Fähigkeit zur Selbstversorgung, inklusive Hygiene und Nahrungszubereitung.
5. Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen: Fähigkeit zur eigenständigen Medikamenteneinnahme und Arztbesuchen.
6. Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte: Teilnahme am sozialen Leben und Bewältigung des Tagesablaufs.

Die Module werden unterschiedlich gewichtet, um den Pflegegrad festzulegen. Zusätzlich werden außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung betrachtet, um passende Leistungen anzubieten.

Für Kinder werden spezialisierte Gutachter eingesetzt, die deren Selbstständigkeit im Vergleich zu Altersgenossen beurteilen. Bei Kindern unter 18 Monaten werden Nahrungsaufnahme und psychische Verhaltensweisen bewertet.

Mit den neuen fünf Pflegegraden statt drei Pflegestufen, erhalten mehr Menschen individuell angepasste Pflegeleistungen. Pflegegrad 1 steht für geringe Beeinträchtigungen, Pflegegrad 5 für schwerste Beeinträchtigungen.

Nach der Begutachtung erhält der Antragsteller das Gutachten sowie Präventions- und Rehabilitationsempfehlungen. Seit 2013 gibt es eine Richtlinie zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren des GKV-Spitzenverbands, um einheitliche Beurteilungen sicherzustellen.

Wollen Sie, dass die Pflegebedürftigkeit bei Ihnen bestätigt wird, sollten Sie die folgenden Aspekte abarbeiten:

• Kontakt zur Pflegekasse aufnehmen, entweder selbstständig oder durch bevollmächtigte Personen wie Angehörige, Freunde oder weitere Personen;
• Pflegeleistungen und Vergütungen der verschiedenen Pflegeeinrichtungen anhand der Vergleichsliste der Landesverbände der Krankenkassen heranziehen;
• Anspruch auf vorzeitige Beratung bei der Pflegekasse geltend machen, auf Wunsch können dies auch Angehörige tun; auch ein Beratungsgutschein für eine neutrale Beratungsstelle ist möglich;
• Gutachter eines Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit empfangen und das Pflegepersonal dabei einbinden;
• eigene Einschätzung bezüglich eines ambulanten Pflegedienstes oder einer langfristigen Unterbringung;
• Informieren über vollstationäre Pflegeeinrichtungen, wenn ambulante Pflege zuhause nicht gewährleistet werden kann.