Pflegeversicherung Krankenkasse


Die Pflegeversicherung Krankenkasse muss dafür sorgen, dass häusliche Krankenpflege für die Dauer von bis zu vier Wochen gewährt wird, wenn diese Art der Pflege dazu dient, einen Krankenhausaufenthalt zu umgehen, diesen frühzeitig zu beenden oder auch, wenn dieser nicht erfolgen kann. Eine häusliche Krankenpflege umfasst einerseits die Grund- und Behandlungspflege wie Verbandswechsel, andererseits aber auch die Unterstützung im Haushalt. 

Gilt die betreute Person als pflegebedürftig, ist nicht mehr die Pflegeversicherung Krankenkasse für die Bereitstellung der Zusatzleistungen wie die Unterstützung verantwortlich, sondern stattdessen die Pflegeversicherung. Dies gilt nur, wenn im Haushalt der betroffenen Personen keine anderen Personen leben, die in der Lage wären, die Pflege mit allen Aufgaben zu übernehmen. Häusliche Krankenpflege bezieht sich auf den Haushalt der betroffenen Personen selbst, aber auch im weiteren Rahmen auf den Haushalt in Wohngemeinschaften, Schulen oder Kindergärten beispielsweise.

Sind die betroffenen Personen dagegen in einer Pflegeeinrichtung untergebracht, die gesetzlich auch für die Pflege aufkommen muss, kann der Anspruch auf häusliche Pflege nicht wahrgenommen werden. Eine Ausnahmeregelung stellt dabei das Pflegeheim dar, wenn betroffene Personen in diesen eine medizinische Versorgung für mindestens sechs Monate benötigen. Dabei muss die notwendige Behandlung jedoch ein derartiges Ausmaß verlangen, durch das dauerhaft eine Pflegeperson zur Stelle sein muss, um krankheitsbedingte Vorkommnisse unmittelbar zu behandeln.

Vor der Einführung der Anschlussversorgung nach Krankenhausaufenthalten stand nur denjenigen Personen eine gesetzliche Pflegeleistung zu, die auch Pflegebedürftigkeit durch die Zuteilung eines Pflegegrads vorweisen konnten. Nun ist es so, dass die Leistungen auch Personen gewährt werden, die nur vorübergehend auf Pflege angewiesen sind. Diese werden im Rahmen der Kurzzeitpflege gewährt. Mitglieder einer Pflegeversicherung Krankenkasse, die nur für eine von bis zu vier Wochen auf Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung angewiesen sind, erhalten eine Verlängerung bis auf maximal 26 Wochen, wenn sich Kinder unter 12 Jahren oder behinderte Kinder in ihrem Haushalt befinden. Werden danach weiterhin Leistungen benötigt, tritt die Kurzzeitpflege in Kraft. Dabei leistet die Krankenkasse für einen Zeitraum von bis zu acht Wochen in Höhe von 1.612 Euro im Jahr.

Pflegeversicherung Krankenkasse: Rehabilitation und Prävention

Die derzeitige Entwicklung zeigt, dass die Menschen immer älter werden und immer weniger junge Menschen nachkommen. Damit die Menschen mit steigendem Alter nicht auch immer kränker werden, wird großen Wert auf Prävention gelegt, sodass Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, des Stoffwechsels, Demenzerkrankungen oder Beeinträchtigungen der Mobilität vorgebeugt werden kann. Dies soll unter anderem dadurch erreicht werden, dass die körperliche Bewegung, eine ausgewogene und gesunde Ernährung, geistige Arbeit und ein gesundes Sozialleben fokussiert werden, wobei die Pflegeversicherung Krankenkasse unterstützen soll.

Das Konzept „Reha vor Pflege“ der Pflegeversicherung Krankenkasse basiert darauf, dass Rehabilitation und Prävention einer Pflegebedürftigkeit vorbeugen sollen, was die Selbstständigkeit fördert und auch dafür sorgt, dass die Menschen deutlich uneingeschränkter leben können, was somit wiederum Krankheiten vermeidet. Um den Pflegegrad einer Person festzustellen, werden Gutachter eingesetzt, von denen die Lebenssituation eingeschätzt wird und die dabei auf die Bewältigung des Alltags, Unterstützungsmöglichkeiten durch Hilfsmittel, und den geeigneten Wohnraum achten. Stellen die Gutachter fest, dass Rehabilitation und Prävention für den Betroffenen von Vorteil sein könnten, hinsichtlich der Entwicklung der Krankheit und auch der Lebenssituation, können sie Empfehlungen zu derartigen Maßnahmen direkt in das Gutachten mitaufnehmen.

Im Jahr 2015 kam das Präventionsgesetz, welches dazu führte, dass stationäre Pflegeeinrichtungen ebenfalls Präventionsmaßnahmen bereitstellen müssen. Diese Leistungen beziehen sich im Wesentlichen auf die Bereiche Ernährung, körperliche Betätigung, kognitive Leistungen, psychosoziale Gesundheit und Prävention von Gewalt.

Pflegekassen sorgen durch Bonuszahlungen für stärkere Motivation der Pflegeheime, ihre Patienten gesundheitlich wieder aufzubauen. Dies wird dadurch erreicht, dass Bonuszahlungen in Höhe von 2.952 Euro an die Heime geleistet werden, wenn deren Pflege dazu führt, dass Patienten anschließend einen niedrigeren Pflegegrad zugewiesen bekommen. Diese Bonuszahlung verlangt die Pflegekasse zurück, wenn der Erfolg der Behandlung nicht länger als sechs Monate anhält. Sind Rehabilitationsmaßnahmen medizinisch notwendig, werden aber zu spät gewährleistet, kommt es zu Auslgeichsbeträgen der Krankenkasse an die Pflegekasse. Diese Beträge belaufen sich auf 3.072 Euro.

Fungieren Angehörige als Pflegepersonen in der häuslichen Pflege werden diesen Angebote für Vorsorge- und Rehabilitationsaufenthalte gemacht. Die Personen können dabei entscheiden, ob sie diesen Aufenthalt allein, also ohne die pflegebedürftige Person, in Anspruch nehmen wollen oder ob die Person sie begleiten soll. Nehmen sie den Aufenthalt allein wahr, bietet sich die Gelegenheit, die Situation zuhause für eine kurze Zeit in den Hintergrund zu schieben. Für diese Situationen wird gewährleistet, dass die pflegebedürftige Person in dem Zeitraum in einer Einrichtung untergebracht wird, die Kurzzeitpflege leistet.

Fühlen sich die Pflegepersonen jedoch unwohl ohne die pflegebedürftige Person mitzunehmen, können sie den Aufenthalt auch gemeinsam absolvieren, wobei die Pflege dann von Einrichtungen in der Nähe übernommen wird. Hierbei kommen auch Einrichtungen in Frage, die nach dem SGB XI keine Zulassung vorweisen können. Somit können die Personen beispielsweise auch Einrichtungen des Müttergenesungswerks nutzen. Neben den direkten Angeboten für Vorsorge- und Rehabiliationsaufenthalte liegt in der Aufgabe der Pflegekassen und Pflegestützpunkte ebenfalls die Beratung von Angehörigen, die als Pflegepersonen fungieren. Diese Beratung bezieht sich in der Regel auf Angebote zur Entlastung von Pflegenden, Verhinderungspflege, Vorsorge- und Reha-Angebote.

Pflegeversicherung Krankenkasse: Versicherte

Mittlerweile besteht für jeden Menschen eine Versicherungspflicht auch hinsichtlich der Pflegeversicherung. In den meisten Fällen haben Pflegeversicherung Versicherte ihre Versicherung bei dem gleichen Versicherer wie auch ihre Krankenversicherung. Eine Pflegeversicherung gibt es sozial oder privat. 

Die soziale Pflegeversicherung ist bei den Menschen mit einer gesetzlichen Krankenversicherung automatisch vorhanden, sodass diese sich nicht zusätzlich um eine Pflegeversicherung kümmern müssen. Arbeiter, Angestellte, Studierende und Rentner sind in der Regel gesetzlich krankenversichert und somit sozial pflegeversichert. Ziehen Pflegeversicherung Versicherte ins Ausland, was dazu führt, dass keine Versicherungspflicht in Deutschland mehr besteht, dann können diese einen Antrag stellen, wenn sie weiterhin sozial pflegeversichert bleiben wollen.

Im Fall von Familienversicherungen, durch die Kinder oder Ehe- und eingetragene Lebenspartner mit einem geringeren regelmäßigen Einkommen als 425 bzw. 450 Euro mit in der Versicherung eingeschlossen sind, gilt das nicht nur für die Krankenversicherung sondern auch für die Pflegeversicherung. Personen, die familienversichert sind, haben keine Beitragspflicht zur Pflegeversicherung. Da eine Pflegeversicherung verpflichtend ist, müssen auch Personen, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind eine Pflegeversicherung besitzen. Diese haben die Wahl, ob sie die soziale Pflegeversicherung oder die private Pflegeversicherung wählen wollen.

Für ihre Entscheidung haben sie eine Frist von drei Monaten nach abgeschlossener gesetzlicher Krankenversicherung. Wird die soziale Pflegeversicherung abgelehnt, muss ein Nachweis über die vorhandene private Versicherung erbracht werden. Sind Versicherungsnehmer privat krankenversichert, muss dies auch bezüglich der Pflegeversicherung der Fall sein. Der einzige Unterschied zwischen der sozialen und der privaten Pflegeversicherung ist die Kostenerstattung anstelle der Sachleistungen.

Neben den gesetzlich und privat Krankenversicherten gibt es weitere Personen, die keiner der beiden Kategorien angehören, jedoch nach dem Bundesversorgungsgesetz einen Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung haben. In dem Fall wird von dem üblichen Prinzip abgewichen, dass bei einer gesetzlichen Krankenversicherung die gesetzliche Pflegeversicherung enthalten ist und bei einer privaten Krankenversicherung auch die private Pflegeversicherung abgeschlossen werden muss. Damit keine Person ohne eine Versicherung dasteht, besteht die Regelung, dass Personen gesetzlich versichert werden, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und im Vorfeld keine Versicherung hatten oder gesetzlich versichert waren. Sind derartige Personen dem Personenkreis zuzuordnen, der privat versichert werden muss, erfolgt dies auch.

Um einem Zeitraum ohne Versicherungsschutz nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht entgegenzuwirken, besteht die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung. Dafür müssen gewisse Voraussetzungen erfüllt werden, wie die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung für 24 Monate in den vergangenen fünf Jahren. Diese Möglichkeit besteht auch für Pflegeversicherung Versicherte, die aus dem Grund nicht mehr versicherungspflichtig sind, weil ihr Wohnsitz ins Ausland gewechselt hat.

Eigenvorsorge bei der Pflegeversicherung Krankenkasse

Neben der sozialen Pflegeversicherung wird immer empfohlen, eine zusätzliche private Pflegeversicherung abzuschließen, da die soziale Versicherung sich lediglich auf die Grundversorgung beschränkt, sodass wichtige Aspekte, wenn es um die Pflegebedürftigkeit der eigenen Person oder von Angehörigen geht, nicht inbegriffen sind. Besteht Interesse an einer solchen Zusatzversicherung, gibt es Angebote an privaten Pflege-Zusatzversicherungen. Diese sollen gewährleisten, dass die privaten Zuzahlungen nicht zu hoch ausfallen. Drei Möglichkeiten bestehen bei dieser Zusatzvariante:

  • Abschluss einer Pflege-Rentenversicherung als Lebensversicherung, durch die im Pflegefall eine monatliche Rente je nach Pflegebedürftigkeit gezahlt wird.
  • Abschluss einer Pflegekostenversicherung, die dann zum Tragen kommt, wenn die Kosten über die Leistungen von sozialer oder privater Pflegeversicherung hinausgehen. Die Kosten müssen dabei nachgewiesen werden.
  • Abschluss einer Pflegetage- oder Pflegemonatsgeldversicherung, die feste Zahlungen pro Tag bzw. pro Monat der Pflegebedürftigkeit beinhaltet. Der Grad der Bedürftigkeit ist hier ausschlaggebend.

Die zuletzt genannte Möglichkeit der Pflegetage- oder Pflegemonatsgeldversicherung ist die einzige, die auch durch den Staat gefördert wird. Auch dafür sind gewisse Voraussetzungen zu erfüllen:

  • ein monatlicher Eigenanteil von mindestens 10 Euro
  • der Umfang der Pflege-Zusatzversicherung muss alle Pflegegrade beinhalten und bei Pflegegrad 5 eine Leistung von mindestens 600 Euro im Monat erbringen
  • weder Gesundheitsprüfungen noch Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge sind gestattet
  • alle Personen mit Anspruch auf die staatliche Förderung müssen von Versicherern aufgenommen und versichert werden (Kontrahierungszwang); Anspruch haben volljährige Versicherte in sozialer oder privater Pflegeversicherung ohne bislang von den Versicherungen Gebrauch gemacht zu haben

Die Pflegeversicherung Versicherten müssen keinerlei Anstrengungen unternehmen, um die Zustellung des Geldes zu regeln. Dies geschieht automatisch. Bei der Förderung handelt es sich um fünf Euro monatlich (60 Euro jährlich).

Finanzierung Pflegeversicherung der Krankenkasse

Damit soziale Pflegeversicherungen gewährleistet werden können, erfolgt die Pflegeversicherung Finanzierung durch die Arbeitgeber und Arbeitnehmer gleichermaßen. Diese müssen gewisse Beitragszahlungen leisten. Wie hoch diese Zahlungen ausfallen, hängt vom Bruttoeinkommen ab.

Für die Pflegeversicherung Finanzierung müssen Personen, die Kinder haben, einen Beitragssatz von 2,55 Prozent des Bruttoeinkommens leisten, während sich der Satz bei Personen ohne Kinder auf 2,8 Prozent beläuft. Abgesehen von Ausnahmen, wird der Beitrag genau aufgeteilt und zum einen vom Arbeitnehmer selbst und zum anderen vom Arbeitgeber geleistet. Damit die Beitragssätze und die Pflege generell auch in Zukunft gesichert werden können, wurde ein Pflegevorsorgefonds für die Pflegeversicherung Finanzierung eingerichtet, in den jährlich eingezahlt wird. Sind irgendwann mehr pflegebedürftige Personen vorhanden als Personen, die Beiträge zahlen, ist eine Rücklage für die Gewährleistung der Pflege vorhanden.

Im Bundesland Sachsen besteht ein Unterschied zu der Verteilung der Beitragszahlungen im Gegensatz zu allen übrigen Bundesländern. Dieser besteht darin, dass die Arbeitnehmer mehr zur Pflegeversicherung beitragen müssen als die Arbeitgeber. Diese Verteilung kommt deshalb zustande, weil in Sachsen keine Abschaffung eines Feiertags vorgenommen wurde, was für die Finanzierung der Pflegeversicherung in den anderen Bundesländern sehr wohl stattgefunden hat. In Sachsen kommt es somit zu einem Beitragssatz von 1,775 Prozent für Arbeitnehmer und 0,775 Prozent für Arbeitgeber.

Beitragszuschlag Pflegeversicherung der Krankenkasse

Ganz gleich aus welchem Grund, wer keine Kinder hat, muss einen Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung Finanzierung zahlen, sodass Arbeitnehmer mit Kindern bei 2,55 Prozent liegen und Arbeitnehmer ohne Kinder bei 2,8 Prozent. Sind Arbeitnehmer ohne Kinder bis 1939 geboren, noch keine 23 Jahre alt oder erhalten sie Arbeitslosengeld II, werden sie von dem Zuschlag ausgenommen. Wer einen Beitragszuschlag leisten muss, tut dies automatisch, indem die beitragsabführende Stelle (z.B. der Arbeitgeber) nicht nur den Standardbeitrag einbehält oder einzieht, sondern ebenfalls den Zuschlag.

Im Fall von Rentnern gilt folgendes: Haben diese keine Kinder und sind vor dem Jahr 1940 geboren, müssen sie ebenso wenig den Beitragszuschlag leisten, wie es bei Arbeitnehmern ohne Kinder dieses Alters der Fall ist. Das gleiche gilt auch für Personen, die beispielsweise Betriebsrenten erhalten. Sollten Rentner jedoch ab dem Jahr 1940 geboren sein und keine Kinder haben, gilt auch hier das gleiche wie bei Arbeitnehmern in der gleichen Situation, sodass sie zu Beitragszuschlägen verpflichtet sind. Hier fungiert der Rentenversicherungsträger als die Partei, die sowohl die Beiträge zur Pflegeversicherung als auch die Zuschläge einbehält und abführt. Sind Rentner nicht gesetzlich rentenversichert, dann sind sie selbst für die Zahlung der Zuschläge verantwortlich.

Gewisse Personen müssen, auch wenn sie keine Kinder haben, die Beitragszuschläge zur Pflegeversicherung nicht zahlen. Dies liegt daran, dass sie entweder Arbeitslosengeld I, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Ausbildungsgeld oder Übergangsgeld erhalten. In dem Fall kommt die Pauschalzahlung der Bundesagentur für Arbeit zum Tragen, die jährlich in Höhe von 20 Millionen Euro geleistet wird, um Bezieher von Hilfeleistungen zu unterstützen.

Für behinderte Menschen ohne Kinder gilt eine Sonderregelung. Solange diese keine eigenständigen beitragspflichtigen Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung sind, sondern stattdessen auch nach der Vollendung ihres 25. Lebensjahrs noch beitragsfrei über ihre Eltern familienversichert sind, fallen für sie ebenfalls keine Beitragszuschläge an. In der Regel ist dies aufgrund einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung der Fall, die die Menschen davon abhält, selbst für ihren Lebensunterhalt zu sorgen. Können behinderte Menschen in Behindertenwerkstätten arbeiten und erhalten Ausbildungs- oder Übergangsgeld, entfallen die Zuschläge dennoch für sie. Die Pauschalzahlung der Bundesagentur für Arbeit hilft auch an dieser Stelle aus.

Auch wenn kinderlose Menschen in der Regel den Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung Finanzierung zahlen müssen, wird die Sicherung ihres Existenzminimums gewährt. Erhalten Menschen Sozialhilfen, weil ihr Einkommen den Lebensunterhalt nicht ermöglichen kann, sie sind jedoch auch verpflichtet, den Beitragszuschlag aufgrund von Kinderlosigkeit zu zahlen, erhalten sie daraufhin erhöhte Sozialhilfeleistungen. Die soziale Pflegeversicherung wird an der gleichen Einkommensgrenze gemessen, wie sie auch bei der gesetzlichen Krankenversicherung verwendet wird. Diese lag für das Jahr 2017 bei 52.200 Euro, also monatlich bei 4.350 Euro.

Private Pflege-Pflichtversicherung finanzieren

Sind Personen Mitglied in einer privaten Krankenversicherung, dann besteht für sie dadurch automatisch die Pflicht, sich auch eine private Pflegeversicherung zu suchen, wobei es sich dann um eine private PflegePflichtversicherung handelt. Diese beruht auf Alterungsrückstellungen und wenden das sogenannte Anwartschaftsverfahren an. Dadurch sollen dem Alter angemessene Beiträge und Leistungen gesichert werden. Im Gegensatz zur sozialen Pflegeversicherung ist an dieser Stelle für die Prämienhöhe nicht das Einkommen ausschlaggebend, sondern stattdessen wird der Beitragszuschuss, den der Arbeitgeber gewährt, berücksichtigt. Dieser muss die Hälfte des Versicherungsbeitrags ausmachen und darf maximal den Höchstbetrag für die Arbeitgeberseite in der sozialen Pflegeversicherung betragen.

Um die Prämie entsprechend festlegen zu können, bezieht sich die private Pflegeversicherung auf das Gesundheitsrisiko der jeweiligen Versicherungsnehmer, wenn sie ihren Versicherungsvertrag abschließen. Je älter die Versicherungsnehmer also sind und je nach dem wie ihre gesundheitliche Vorgeschichte aussieht, müssen sie auch höhere Prämien leisten. Die Versicherungsunternehmen haben jedoch diverse Richtlinien, die vom Gesetzgeber aufgestellt wurden und an die sie sich bei der Prämienkalkulation halten müssen. Darunter fällt, dass das Geschlecht keine Auswirkung auf die Höhe der Prämie haben darf, dass Kinder mitversichert werden müssen, ohne dass extra Beiträge anfallen und dass Pflegebedürftige und Menschen mit Vorerkrankungen trotzdem aufgenommen werden müssen.

Ebenfalls ausschlaggebend für die Höhe der Prämien ist die Dauer der Mitgliedschaft in der privaten Pflegeversicherung. Besteht diese bereits seit dem Zeitpunkt, zu dem eine derartige Versicherung möglich war (1995) und wurde nicht zwischendurch unterbrochen, dürfen die Prämien nicht über den Höchstbetrag zur sozialen Pflegeversicherung hinausgehen. Sind Ehepartner keine Arbeitnehmer oder nur geringfügig beschäftigt, müssen die Partner gemeinsam nur eine vergünstigte Prämie zahlen, die maximal 150 Prozent des Höchstbetrags der sozialen Pflegeversicherung betragen darf.

Versicherungsnehmer, die erst im Nachhinein zur privaten Pflegeversicherung gewechselt sind, müssen in den ersten fünf Jahren hohe Prämien zahlen, die je nach Alter und Gesundheit noch weiter steigen können. Eine Ermäßigung bei Ehegatten mit geringfügiger Beschäftigung oder ohne Arbeitsverhältnis entfällt hierbei. Sind die fünf Jahre vorüber, darf die Prämie maximal den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung betragen.

Tarif- und Übernahmeoptionen in der privaten Pflegeversicherung

Da auch die private Pflegeversicherung sich an die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung anpassen muss, stellt sie grundsätzlich keinen Basistarif zur Verfügung. Es wird jedoch anderweitig gewährleistet, dass auch für die Personen die private Pflegeversicherung möglich ist, die lediglich ein niedriges Einkommen erzielen.

Da Alterungsrückstellungen aus alten Versicherungen bei einem Wechsel zwischen privaten Krankenversicherungen gestattet ist, gilt dies ebenso für die Rückstellungen aus privaten Pfleg-Pflichtversicherungen. Diese Möglichkeit besteht für Neu- und Altfälle, also für Versicherungsnehmer, die erst dann eine private Pflegeversicherung abschließen und für diejenigen, die schon vorher pflegeversichert waren.