Basistarif in der PKV

Mit der Versicherungspflicht für Personen wie Beamte oder Selbstständige, die sich in der PKV versichern müssen, kam auch der Basistarif der PKV am 1. Januar 2009 zustande. Damit auch Personen mit schweren Vorerkrankungen bei der PKV unterkommen können, wurde der Basistarif geschaffen. So müssen versicherungsberechtigte Personen in jedem Fall auch bei einer Versicherung aufgenommen werden. Vorteilhaft am Basistarif ist das Ausbleiben der Zahlung von Risikozuschlägen und die niedrigeren Beiträge für sozialschwache Versicherte.

Personengruppen für den Basistarif

Im Gesetz ist genau angegeben, welche Personengruppen den Basistarif der privaten Krankenversicherung nutzen dürfen:

Privatversicherte mit einem Versicherungsabschluss vor dem Jahr 2009; diese haben jederzeit die Möglichkeit, von ihrem bisherigen Tarif in den Basistarif zu wechseln. Wird dabei der Versicherer gewechselt, werden die Altersrückstellungen vom alten Versicherer an den neuen übergeben.

Privatversicherte mit einem Versicherungsabschluss vor 2009, die nicht jünger als 55 Jahre sind, Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften erhalten oder als sozialhilfebedürftig gelten.

Versicherte bei der GKV, die in den ersten sechs Monaten nach der freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV wechseln wollen.

Nichtversicherte, wenn sie ihren Wohnsitz außerhalb Deutschlands haben und somit eine PKV benötigen, nicht in der GKV oder PKV sind und keine Sozialhilfe nach dem Asylbewerberleistungsgesetz bekommen.

Damit ein Versicherer den Versicherungsantrag für den Basistarif ablehnen kann, müssen gravierende Vorkommnisse stattgefunden haben, wie Abrechnungsbetrug oder falsche Angaben bei der Gesundheitsprüfung, sodass der Versicherer bereits ein älteres Versicherungsverhältnis beendet hat. Wird der Antragsteller bei einem Versicherer abgelehnt, hat er dennoch die Möglichkeit, einen Antrag bei einem anderen Versicherer zu stellen.

Beitragszahlungen im Basistarif

Bis auf einen Aspekt, werden die Beitragszahlungen für den PKV-Basistarif auf die gleiche Weise ermittelt, wie auch die anderer Tarife. Die Besonderheit ist, dass es nicht zu Risikozuschlägen kommt. Um die bei Schwererkrankungen aufkommenden Mehrkosten zu decken, muss dann also nicht vom betroffenen Versicherten ein Risikozuschlag gezahlt werden, sondern stattdessen werden die Kosten auf alle Versicherten, die den Basistarif gewählt haben, aufgeteilt. Zwar können dadurch auch Schwerkranke in der Versicherung aufgenommen werden, gesunde Versicherte müssen dadurch jedoch ebenfalls den Höchstbeitrag zahlen.

Auch wenn es beim Basistarif nicht zu den gewohnten Risikozuschlägen kommt, muss eine Gesundheitsprüfung vorgenommen werden, wodurch dann, wenn ein Risiko der Erkrankung besteht, ein fiktiver Risikozuschlag festgesetzt wird. Dieser muss zwar im Basistarif nicht gezahlt werden, doch sollte der Versicherte im Laufe der Zeit den Tarif wechseln und der Gesundheitszustand ist gleichgeblieben, dann muss im neuen Tarif der zuvor fiktive Risikozuschlag wirklich gezahlt werden. Bis dahin dient die Ermittlung des Zuschlags nur dem unternehmensübergreifenden Risikoausgleich nach § 154 VAG.

Bei den Beitragszahlungen für den Basistarif werden Arbeitnehmer vom Arbeitgeber unterstützt, denn dieser zahlt einen Zuschuss, der allerdings einmal auf maximal die Hälfte der Beitragszahlungen und einmal auf den gleichen Betrag wie bei der GKV beschränkt ist. Ähnlich läuft das auch bei Rentnern ab, die von ihrer Rentenversicherung einen Zuschuss zu den Beiträgen erhalten. Dabei gibt es ebenfalls eine Beschränkung auf die Hälfte der Beiträge und auf die Zuschusshöhe, wie sie auch bei der GKV gezahlt werden würde. Beihilfeempfänger können dagegen den Basistarif in einer beihilfekonformen Variante nutzen, wodurch der Beitrag am versicherten Prozentsatz orientiert ist.

Eine Auswahl von fünf Selbstbehaltstufen über 0, 300, 600, 900 oder 1.200 Euro ist Pflicht für den Basistarif. Der Versicherte kann sich eine dieser Stufen frei aussuchen und muss diese dann drei Jahre lang beibehalten. Zur Variante ohne Selbstbehalt kann er dann vor Ablauf der drei Jahre nur wechseln, wenn der Selbstbehalt keine angemessene Beitragssenkung erbracht hat.

Die Höchstgrenze der Beitragszahlungen für den Basistarif stimmt mit dem Höchstbetrag in der GKV überein, wobei der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz der Krankenkassen noch hinzu kommt. Die Selbstbehaltstufe ist dabei irrelevant. Bei Versicherten, die durch diese Zahlungen sozialhilfebedürftig werden würden oder es bereits sind, werden die Beitragszahlungen auf die Hälfte gesenkt. Der offene Rest der Zahlungen wird dann durch Beitragszuschläge von den Versicherten in allen Unternehmen, die den Basistarif haben, übernommen.

Wenn auch die Hälfte der Beitragszahlungen noch zu viel ist und der sozialhilfebedürftige diese nicht erbringen kann, wird ein Zuschuss von der Bundesagentur für Arbeit oder vom Sozialamt gezahlt, um die Kosten soweit zu decken, dass keine Bedürftigkeit mehr durch die Zahlungen entsteht. Der Zuschuss kann in einigen Fällen auch die gesamte Hälfte der Beitragszahlungen ausmachen. Der Sozialträger, der auch die Bescheinigung über die Bedürftigkeit für die Versicherung ausstellt, überprüft den Grad der Bedürftigkeit zunächst.

Wird beispielsweise ein Versicherter im Basistarif durch den zu zahlenden Höchstbetrag von 682,95 Euro hilfebedürftig, dann kommt es zu einer Beitragssenkung auf die Hälfte, also 341,48 Euro. Kann der Versicherte aber nur 180 Euro von dieser Hälfte erbringen, dann werden die restlichen 161,48 Euro vom Sozialträger in Form eines Zuschusses übernommen.

Leistungen

Die Leistungen eines Basistarifs unterscheiden sich im Allgemeinen nicht besonders von den Leistungen der GKV und gerade bezüglich der Zahnersatzleistungen und des Krankentagegelds ist bei beiden Versicherungsarten das gleiche Niveau vorzufinden. Die im maßgeblichen Sozialgesetzbuch (SGB V) für die GKV stehenden Leistungen sind auch die der PKV. Somit haben Veränderungen der GKV-Leistungen immer auch Auswirkungen auf die Leistungen des Basistarifs. Darüber hinaus müssen bestimmte Leistungen des Basistarifs die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllen. Vom Verband der Privaten Krankenversicherungen e.V. wird die Gestaltung des Versicherungsschutzes vorgenommen, die dann vom Bundesministerium der Finanzen überprüft und beaufsichtigt wird.

Beim Basistarif gibt es eine weitere Besonderheit, die bei anderen Tarifen der PKV nicht vorkommt. Dabei handelt sich um die Wirtschaftlichkeit der Behandlung, das heißt, die Kostenerstattung kann in bestimmten Fällen von der PKV abgewiesen werden, wenn eine andere Behandlungsmethode, die günstiger wäre, ebenfalls ausreichend gewesen wäre.

Möchten Versicherte zu ihrem Basistarif eine Zusatzversicherung abschließen, kommt es zunächst zu einer Gesundheitsprüfung. Ergibt diese ein zu hohes Krankheitsrisiko, dann ist der Versicherer dazu berechtigt, die Zusatzversicherung zu verweigern. Kommt es aufgrund von Hilfebedürftigkeit des Versicherten zu einer Reduzierung der Beitragszahlungen, dann kann der Versicherer die Zusatzversicherung für den Zeitraum ruhen lassen.

Zu den Erstattungen zählen in jedem Fall:

Vorsorgeuntersuchungen und ärztliche Leistungen, die ambulant von einem in der GKV zugelassenen Arzt (Vertragsarzt) durchgeführt werden. Nur wenn neue Behandlungsmethoden auch im Versicherungsschutz der GKV enthalten sind, werden die Kosten dafür übernommen.

Vorsorgeuntersuchungen im Zahnbereich und Zahnbehandlungen, die ebenfalls von Vertragsärzten durchgeführt werden. Auch hier kommt es nur dann zur Kostenerstattung neuer Behandlungsmethoden, wenn diese im Versicherungsschutz der GKV vorhanden sind. Zwischen 50 und 65 Prozent für Zahnersatz und bis zu 80 Prozent für kieferorthopädische Behandlungen von Versicherten unter 18 Jahren, wenn diese aufgrund von Problemen beim Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen notwendig sind. Haben mehrere Kinder einer Familie solche Beschwerden zur gleichen Zeit, dann geht die Erstattung hoch auf 90 Prozent. Versicherte, die über dieses Alter hinaus gehen, haben nur Anspruch auf Kostenerstattung für kieferorthopädische Behandlungen bei einer schweren Kieferanomalie.

Psychotherapeutische Behandlungen, die im Rahmen des festgelegten Umfangs bleiben.

Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von einem Vertragsarzt verordnete verschreibungs- und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ebenso wie Verbandmittel, wobei bis zum Alter von 18 Jahren keine Zuzahlung verlangt wird, darüber hinaus jedoch immer eine über sechs Euro.

Von einem Vertragsarzt verordnete Heilmittel, die im Heilmittelverzeichnis des Basistarifs vorkommen, wobei Kinder ebenfalls keine Zuzahlung leisten müssen, Erwachsene ab 18 Jahren dagegen müssen zwei Euro pro Heilmittel und zehn Euro pro Verordnung zuzahlen.

Die im Hilfsmittelverzeichnis der GKV vorzufindenden und von einem Vertragsarzt verordneten Hilfsmittel in Standardausführung, wobei Kinder keine Zuzahlungen leisten müssen, Erwachsene ab 18 Jahren dagegen müssen acht Euro pro Hilfsmittel oder bei monatlich benötigten Hilfsmitteln zehn Euro zuzahlen.

Werden gewisse Vorgaben erfüllt, dann wird dem Versicherten ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit Krankentagegeld gezahlt. Dieses macht maximal 70 Prozent des Bruttoeinkommens und 90 Prozent des Nettoeinkommens aus. In drei Jahre werden 78 Wochen Zahlungen in Form von Krankentagegeld an den Versicherten geleistet.

Abrechnung beim Arzt

Für eine ärztliche oder zahnärztliche Behandlung können sich Basistarif-Versicherte an jeden belieben Kassenarzt wenden, also an jeden Arzt, der zur vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung der GKV gehört. Durch die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen wird die Versorgung für Versicherte, egal welches Tarifs oder welcher Art, sichergestellt.

Bestimmte Bestimmungen für die Abrechnung von medizinischen Leistungen sind für den Basistarif festgelegt, weshalb der behandelnde Arzt unbedingt darauf hingewiesen werden muss, nach welchem Tarif der Versicherte versichert ist. Diese Bestimmungen besagen, dass die Rechnung nicht über das 1,2-Fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus gehen darf und eine zahnärztliche Rechnung nicht über das 2,0-Fache der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Für medizinisch-technische Leistungen ist der Wert auf das 1,0-Fache (GOÄ) und für Laborleistungen auf das 0,9-Fache (GOÄ) festgesetzt.

Auch beim Basistarif geht die Rechnung zunächst an den Versicherten, der diese dann bei seiner PKV einreichen muss, um die Kosten erstattet zu bekommen. Beim Basistarif gibt es die Besonderheit, dass sowohl der Versicherte als auch der Versicherer haften, sodass der Arzt auch in Absprache mit dem Versicherten die Rechnung direkt an den Versicherer weitergeben kann. Dabei liegt die Begrenzung bei den vertraglich vereinbarten Sätzen. Wird die Rechnung also höher als die genannten Sätze, dann muss den Rest der Kosten der Versicherte selbst übernehmen.

Vergleich Private Krankenversicherung