Pflegebedürftigkeit

Damit nach dem Gesetz Pflegebedürftigkeit vorliegt, müssen körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen vorliegen, die betroffene Personen allein nicht bewältigen können und somit auf Hilfe angewiesen sind. Die Selbstständigkeit von Personen ist also im Fall von Pflegebedürftigkeit beeinträchtigt. Dieser Zustand muss für mindestens sechs Monate vorhanden sein, damit laut Gesetz eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Wollen Personen Pflegeleistungen von ihrer Pflegeversicherung erhalten, müssen sie diese beantragen, was ebenfalls durch bevollmächtigte Personen geschehen kann. Der Antrag muss bei der Pflegekasse eingehen. Da die Pflegeversicherung mit der Krankenversicherung einhergeht, liegen auch die Krankenkasse und die Pflegekasse zusammen. Ist der Antrag eingegangen, wird die Pflegebedürftigkeit von einem Gutachter überprüft. Ist keine soziale sondern eine private Pflegeversicherung vorhanden, muss der Antrag bei dem privaten Versicherungsunternehmen gestellt werden. An dieser Stelle sorgen Gutachter von dem Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“ für die Bewertung der Situation.

In der Regel haben die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen 25 Tage nach Eingang des Antrags auf Pflegeleistungen Zeit, um diesen zu bearbeiten. Diese Frist verkürzt sich auf eine Woche, wenn der Antragssteller bereits im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder einem Hospiz untergebracht ist oder dieser eine ambulant-palliative Versorgung erhält und außerdem die Bearbeitung des Antrags die weitere Versorgung, eine Freistellung von der Arbeit oder den Einsatz einer Pflegehilfe regelt.

Sollte eine Freistellung mit dem Arbeitgeber abgesprochen sein, der Antragssteller erhält allerdings keine palliative Versorgung, dann beträgt die Bearbeitungsfrist des Antrags zwei Wochen. Sollten die genannten Fristen von der Pflegekasse oder von dem privaten Versicherungsunternehmen nicht eingehalten werden, fallen Geldbußen in Höhe von 70 Euro pro angefangene Woche nach der Frist an, die an den Antragssteller geleistet werden müssen. Hat die Pflegekasse die Verzögerung nicht verschuldet oder der Antragssteller befindet sich in stationärer Pflege mit einer erheblichen Pflegebedürftigkeit (liegt bei Pflegegrad 2 vor), dann fallen diese Bußen nicht an.

Voraussetzung für volle Pflegeleistungen

Voraussetzung für volle Pflegeleistungen sind zwei Jahre Mitgliedschaft in einer Pflegeversicherung oder einer Familienversicherung innerhalb der zehn Jahre vor dem Antrag auf Pflegeleistungen. Damit die Pflegekasse bestätigt bekommt, dass sie Leistungen erbringen muss und bei den Versicherungsnehmern wirklich Pflegebedürftigkeit besteht, kommen Gutachter zum Einsatz, die den Zustand der Versicherungsnehmer beurteilen. Diese Gutachter kommen entweder vom Medizinischen Dienst, sind unabhängig oder gehören dem Sozialmedizinischen Dienst (SMD) an.

Private Versicherungsunternehmen nutzen für das Gutachten den Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“. Wird ein Gutachter bestellt, wird ein Besuch von diesem terminlich vereinbart, denn unangekündigte Überprüfungen werden in diesem Fall nicht vorgenommen. Auch Angehörige oder weitere Personen, die den Antragsstellern zur Seite stehen, können an dem Gespräch mit dem Gutachter teilnehmen und die Pflegebedürftigkeit aus ihrer Sicht schildern.

Mit der Einschätzung des Gutachters wird auch der Pflegegrad einer Person festgelegt, was seit dem Jahr 2017 an den Fragestellungen festgemacht wird, inwieweit die betroffene Person im Alltag noch selbstständig ist, welche Fähigkeiten bei der Person noch vorhanden sind und welche Bereiche des Alltags ohne Hilfe nicht zu bewältigen sind. Die fünf Pflegegrade gibt es ebenfalls erst seit dem Jahr 2017, die die bis dahin vorhandenen drei Pflegestufen ersetzen und somit die Pflegebedürftigkeit auf körperliche, geistige und psychische Einschränkungen beziehen.

Einschätzung der Pflegebedürftigkeit

Kommen Gutachter zu Personen, die einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegeversicherung gestellt haben, um deren Pflegegrad einzuschätzen, betrachtet der Gutachter die folgenden sechs Lebensbereiche für seine Einschätzung:

• Modul 1 – Mobilität: Hier liegt der Fokus darauf, in welchem Ausmaß der Antragssteller in seiner körperlichen Beweglichkeit eingeschränkt ist. Dabei werden ganz alltägliche Situationen betrachtet, wie das Aufstehen aus dem Bett um in das Badezimmer zu gelangen oder die Mobilität innerhalb des Hauses beim Treppensteigen.
• Modul 2 – Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Der Gutachter betrachtet an dieser Stelle die Möglichkeiten des Antragsstellers sich zu verständigen und Sachverhalte realistisch zu begreifen.
• Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Ist der Antragssteller beispielsweise durch Unruhe in der Nacht belastet, entwickelt er Ängste oder Aggressionen und belastet dadurch evtl. auch die ihn unterstützenden Personen, fließt dies ebenso wie Reaktionen gegen Pflegemaßnahmen in das Gutachten ein.
• Modul 4 – Selbstversorgung: Inwieweit ist der Antragsteller in der Lage, sich selbst zu versorgen, wie seinen hygienischen Bedürfnissen nachzukommen oder sich Lebensmittel zu verschaffen und zuzubereiten?
• Modul 5 – Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, sowie deren Bewältigung: Ist der Antragssteller in der Lage, seine Medikamente ohne Hilfe auf die richtige Weise und zur richtigen Zeit einzunehmen? Kontrolliert er seinen Blutdruck? Kann er allein zu einem Arzt gelangen?
• Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Hier wird betrachtet, ob der Antragssteller selbstständig am sozialen Leben teilnehmen kann, sich also mit Freunden und Familie treffen und an Aktivitäten teilnehmen kann. Hier ist auch die Bewältigung des Tagesablaufs wichtig.

Die genannten Module werden bei der Bewertung der Pflegebedürftigkeit unterschiedlich gewichtet. Somit werden die Punkte der jeweiligen Module, die entweder eine höhere oder niedrigere Pflegebedürftigkeit anzeigen, zusammengenommen und ergeben dann einen Pflegegrad. Auch wenn dies für die Festlegung des Pflegegrads nicht relevant ist, werden abgesehen von den sechs Lebensbereichen auch die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung betrachtet. Dadurch können die Pflegekassen passende Leistungen anbieten.

Handelt es sich bei den beeinträchtigten Personen um Kinder, werden Gutachter herangezogen, die besonders auf Kinder geschult sind und deren Lage einschätzen können. Als Vergleich dient ihnen die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten anderer Kinder im gleichen Alter. Sind die Kinder jünger als 18 Monate, ist ihre Selbstständigkeit grundsätzlich noch nicht vorhanden, sodass zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit andere Bereiche betrachtet werden müssen. Zu diesen zählt einerseits die Nahrungsaufnahme, ob diese erfolgt wie vorgesehen, und andererseits Verhaltensweisen und psychische Problemlagen.

Seit der Einführung der neuen fünf Pflegegrade anstelle der drei Pflegestufen, ist auch ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit entstanden. Durch diesen werden die jeweiligen Pflegeleistungen, die den Antragsstellern zustehen, auf jede Person zugeschnitten und nicht nach den Beeinträchtigungen eingeschätzt. Darüber hinaus haben mehr Menschen ein Anrecht auf Pflegeleistungen, indem es nun fünf Pflegegrade gibt. Auch leichte körperliche Beeinträchtigungen werden dadurch berücksichtigt und Leistungen wie Wohnraumanpassungen angeboten. Die Pflegegrade beginnen mit Pflegegrad 1 bei geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten und enden mit Pflegegrad 5 bei schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, wodurch besondere Herausforderungen an die Pflege gestellt werden.

Ist das Gutachten erstellt, wird der Antragssteller darüber informiert, indem er zum einen das Gutachten selbst erhält und zum anderen auch Präventions- und Rehabilitationsempfehlungen. Damit alle Gutachter gleichermaßen handeln und beurteilen, gibt es seit Mitte des Jahres 2013 die Richtlinie des GKV-Spitzenverbands zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren.

Wollen Sie, dass die Pflegebedürftigkeit bei Ihnen bestätigt wird, sollten Sie die folgenden Aspekte abarbeiten:

• Kontakt zur Pflegekasse aufnehmen, entweder selbstständig oder durch bevollmächtigte Personen wie Angehörige, Freunde oder weitere Personen;
• Pflegeleistungen und Vergütungen der verschiedenen Pflegeeinrichtungen anhand der Vergleichsliste der Landesverbände der Krankenkassen heranziehen;
• Anspruch auf vorzeitige Beratung bei der Pflegekasse geltend machen, auf Wunsch können dies auch Angehörige tun; auch ein Beratungsgutschein für eine neutrale Beratungsstelle ist möglich;
• Gutachter eines Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit empfangen und das Pflegepersonal dabei einbinden;
• eigene Einschätzung bezüglich eines ambulanten Pflegedienstes oder einer langfristigen Unterbringung;
• Informieren über vollstationäre Pflegeeinrichtungen, wenn ambulante Pflege zuhause nicht gewährleistet werden kann.